底氣

我常覺得行醫很像玩遊戲，隨著時間過去旅程經驗值增加，各種能力就會獲得升級。

很多能力都必須靠時間來換，年輕的時候就是學不來，資深一點自然而然就具備了。不只是知識或技術，就是一種發自內心的自信與底氣。

十多年前我在台中剛當主治醫師的時候，我的直屬長官是副院長，後來他因為個人生涯規劃離職，所以最後幾次門診讓我幫他代診。

副院長自然是副院長，就是當地名醫，所以很多病人慕他之名來掛號，也有很多長期追蹤的老病人。

病人一進來看到不是副院長，而是一個年輕主治醫師，臉馬上就垮下來了～

跟他說明副院長回台北了，把病人轉給我，病人很不客氣地說：「我就是專程來給副院長看的！」或是直接問「你會看嗎？」

要不就是用很酸的語氣說：「那你如果會看的話，就給你看吧！」

我已經忘了當時是怎麼回答病人的問題，只記得那幾次的代診，是我行醫生涯中排名前幾名不開心的經驗。

前幾天有個同事臨時有事，請我幫他代班一次門診。

我當然可以理解，病人想要給自己的原主治醫師看診，或是發現是其他醫師代班時的失望。坦白說，我也只是臨危受命，病人不想給我看，我還不想看咧～

也是有病人露出猶豫與不太開心的表情。

「你有兩個選擇，一個是直接離開，下週再來，我可以幫你退掛號；一個是就讓我幫你看，你自己斟酌。」

「我知道你不想給我看，其實我也不想看，我純粹是基於道義幫同事忙而已。」

我跟病人講的也是肺腑之言，今時今日，我也不必委屈病人或委屈自己。

最後病人還是給我看了（其實也不過是胃潰瘍術後追蹤而已），病人的兒子跟他說「來都來了」....

瘋狂世界

有一天早上史迪普開車載Peter Fu跟彼得兔。Peter Fu跟史迪普要去醫院上班，彼得兔要在中途下車搭捷運。

大清早的上班時間，馬路上車非常多，捷運站又在馬路的另一邊。史迪普很為難要如何快速靠邊，讓彼得兔下車，以免擋到後車，然後還得快速切換回內線，準備接下來左轉。

P：「不然我們就直接開內線，讓他從左邊下車，跳到中間分隔島上，這樣我們就不用靠邊了～」

史：「不要亂講啦！車子一直在前進耶，而且內線怎麼可能放人下車？」

P：「那就慢慢減速，不用到完全停下來，只要速度慢一點，他就可以跳下去，頂多往前翻滾幾圈就可以安全著陸。」

兔：「好耶～這樣比較快！」

史：「你們要不要聽聽你們在講什麼？為什麼我必需跟兩個白癡講話？」

P：「欸，這不一定喔！如果有一個人，覺得全世界都是白癡，只有自己最聰明的時候，說不定自己才是瘋狂的那一個～」

史：「那你跳。」

人情義理

讓我們來弄清楚「歡迎」和「邀請」的不同。

幾個月前我接到一封信，是某個雜誌主編親自寫信跟我「邀稿」，表示有一個專欄很適合我的文章，希望我能投一篇稿子給他們。

這對我來說不是什麼很困難的事，對方要的主題我也有很多素材可以寫，所以我很爽快地答應了，雙方也講定最後交稿時間。

中間我雖然很忙，但是仍努力在期限前把稿子交出。

點選「確認送出」那一刻，我鬆了一口氣，雖然寫作不難，但它就是一件事，在有交稿期限的狀況下，我還是在有點壓力之中把它完成。

後續我根本忘了這回事，反正每天都有文章要寫，論文、網誌、報社專欄、小說、劇本...

今天收到一封信：「閣下文章經審查未予通過，建議修改後重新投稿」。

這件事讓我整個氣炸，直接請教對方「是你主動跟我邀稿，還把我退稿，我是不是誤會了什麼？」

雜誌主管打電話，跟我說明「只是請人幫忙審稿是否有錯字之類，不影響刊登」～

我告訴對方：「沒關係，那就不用刊登了，我的東西不夠好。」

在我的認知裡，『邀稿』跟『歡迎投稿』是不一樣的。很多期刊（無論學術或非學術）常會發出信件邀請投稿，我收到的時候會評估自己的時間與文章品質，來決定是否投稿，也可以接受可能被退稿的事實。

可是「主編來信邀稿」，我認為是完全不同的狀況。對方提出邀請，我答應了，雙方協議就成立：我有義務如期交稿，對方有義務刊登。

豈有前面拜託我惠賜一篇稿子，後面說審查不過退稿之理？

其實那本期刊我聽都沒聽過，文章刊在上面我也很懷疑有沒有人看，如果我真的希望文章被人看到，有太多的平台可以讓我發表。

今天的狀況就彷彿被求婚，然後我答應之後，對方才說考慮之後不結婚了....

休養時間

可能有一件事要弄清楚：病人因為某個疾病或某個外傷，因此需要休養（可能是工作請假、可能是保險理賠、可能是訴訟賠償），基本上休養天數，是由醫師來決定的。

無論是否合理（其實身為醫師，我自己也覺得很不合理，病人要休養多久關我什麼事），但是沒辦法，診斷書要醫師開，因此醫師要負責，因此醫師可以做決定。

今天病人來門診開診斷書，手上有個傷口當時縫了幾針，他見到我的第一句話是：「幫我寫休養兩週，因為那時候我請了兩週在家休養。」

「傷口癒合不用休那麼久。」

「那怎麼辦？我假都請了，人資要我提供診斷書。」

「換醫生或是換工作。」

事後諸葛

很多時候，病患與家屬會有的不滿（甚至興訟提告），都是抱怨「沒有及早檢查出xx疾病」、「延誤診斷」、「診斷錯誤，誤診」...

我相信一定有這樣的案例，醫療絕對不是完全不會出錯。不過這篇文章不討論個案，我想談一個「病家很常拿來做為指控誤診的理由」。

病人可能因為某個症狀就醫，然而卻沒檢查出某個疾病，可能是後來病情惡化、或是到了另一家醫療院所，才被發現是某個疾病，因此指責一開始診治的醫師誤診。

聽起來滿有道理的，我知道我的讀者當中也不少民眾，我相信認同上述邏輯的一定不少，又或者說在那個憤怒的當下，直覺就是覺得自己的病情被擔誤了～

舉個常見的例子，我們在急診常遇到撞到頭的病人，要不要做檢查，常是醫師與病人意見不同的地方。病人很擔心想做檢查，醫師則依據當時的臨床症狀、現行醫療指引，甚至是所屬機構的醫療量能，來決定是否安排檢查。

現在的醫師都很怕被告，所以如果被判定「不需要做檢查」，一定是症狀完全不符合檢查條件（例如只有一點頭痛頭暈～）、目前的國際處理標準都只是建議觀察，或是這家醫院沒有電腦斷層。（有些醫師會跟病人說，要做檢查請去大醫院～）

問題來了，即便如此，還是有極低機率的狀況，可能有潛在或是遲發腦出血，一旦遇上這種極端案例，家屬回頭指責醫師「沒做檢查，所以誤診」，這到底有沒有道理？

更別說現在還有病人拿著用Google或GPT查「腦出血該如何診斷」，用裡頭列出的一大串檢查來質疑醫師為什麼當時沒有提供？

這不只是事後諸葛，而且是倒果為因。

以醫療診斷來說，醫師需要先考慮的永遠是「最常見」、「最可能」與「最致命」。

例如病人主訴胸痛，醫師第一個要排除的一定是心肌梗塞，因為心肌梗塞會死；例如病人主訴咳嗽有痰，通常會往最常見最可能的呼吸道感染（感冒）先去評估。

當然你說咳嗽有痰，有沒有可能是癌症？當然可能，但在那個當下到底是先考慮感冒還是考慮癌症，如果上網路查資料，得到「肺癌的表現可能是咳嗽有痰，應該做電腦斷層來檢查」的結果時，難道每一個咳嗽有痰的病人，都必須做電腦斷層來排除癌症？

想像一下你在牌桌上打牌，「知道對手底牌」的狀況與「不知道對手底牌」時，出牌策略一定不一樣。

不知道對手底牌時，你只能憑桌上的牌面、對手的表情與自身的經驗，一張一張打出有勝算的牌。

但如果知道對手底牌是方塊二，無論牌面有多大，表現得再有自信，那我們出牌一定是一路跟到底；反過來說，當知道對手底牌是同花順時，無論自己的牌有多好，應該是蓋牌認輸...

當病人用後來的診斷，去問Google或GPT「xx病該做哪些檢查時」，網路給出的答案就是建立在已經知道底牌狀況下的策略。

其實不知道為什麼突然想寫這篇，可能是看了太多網路上病人對醫療的抱怨，拿著GPT查出的東西來質疑，連帶讓我心情不好。

我不確定能不能讓需要聽懂的人聽懂，不過我覺得這該講。

有話直說

「你直接跟我說你的訴求，我才能決定要怎麼幫你。」這是我在診間很常跟病人說的一句話，與其拐彎抹角扭扭捏捏，明白跟我說就好了。

有個病人撞到胸口，急診的X光顯示斷了一根肋骨，一週後來我的門診。

病：「我到現在還是很痛。」

P：「會痛一陣子，我再開藥給你吃。」

病：「那我這樣可以上班嗎？」

P：「能不能上班，是看你的工作型態與對疼痛的耐受度，所以你可以自己決定。」（我其實已經聽出端倪）

病：「那你覺得我需要休息嗎？」

P：「你直接跟我說你的訴求，我才能決定要怎麼幫你。」

病：「你可不可以幫我開一張診斷書，說建議休養幾天...」

直說就好。

另一個老人被車撞，輕度肝臟撕裂傷，沒有手術，單純住院觀察幾天，然後沒事出院。

回診時家屬推著病人進來，第一句話就告訴我：「阿罵精神很差，現在都站不起來。」

P：「需要一點時間，慢慢會好。」

家：「我們家人都要上班，阿罵在家沒有人顧。」

P：「你直接跟我說你的訴求，我才能決定要怎麼幫你。」(大家看到這邊，應該都知道後面會發生的事了吧～)

家：「我們想要申請外勞。」（拿出巴氏量表）

為什麼不直說呢？

自費品項

現在的自費藥品與自費醫材很多。

在談這個話題之前，我先講三個前提，讀者中有醫療業也有一般民眾，我相信有人認同有人反對，但這是我的看法，接下來要講的事，也是建立在這三個前提上。

1.自費醫材不是壞東西，基本上能合法上市，一定是通過重重成效與副作用試驗，證實對病人有幫助的東西。

2.建議病人使用自費品項，不等於要賺錢。

3.要不要讓病人使用自費品項，與道德無關。建議使用的醫師不一定無良，只讓病人使用健保品，也不一定就多高尚。

我的手術會給病人自費商品的「選項」，既然是「選項」，就是「可用可不用」。

有些手術的本質是為了「生活品質改善」，例如變得更美、身體更舒服，那當然得花點錢，因為那是健康之外額外的東西。

在我們這種救急救命的專科，本來就不該存在「不自費就不開刀（治療）」的問題，所以無論病人使用健保品還是自費品，該開的就會開。

但不能否認，健保給付的就是最基本的需求，但若希望有好一點的照護品質，確實不少自費品很不錯。例如搭飛機一樣，如果標準只放在「抵達目的地」，那最便宜的經濟艙就行，但若想要睡舒服一點、餐點好一點、行李多一點...那就加價購。

所以我從來不覺得「讓病人有自費品項的選擇」有什麼問題，但我永遠會講在前頭：「這些自費品你有權利決定要不要用。」

病人有時候會很茫然，問我是否需要。我也都很誠實地說：「沒有自費商品，我們照樣開刀。」

但這句話不等於不需要自費品項。

在我受訓的時期，血管就是一條一條分離，外科醫師的手如穿花蝴蝶般快速綁線，把血管綁緊結紮，所以即便不用現在的主流超音波刀來止血，我們的技術還是可以克服。

以往腸道的封閉與接合，都是外科醫師一針一線手縫，這在我執業這些年早已做過幾千幾百次，所以即便不用現在主流的自動吻合釘，手術技術依然可以克服。

但不能否認，超音波刀、吻合釘，甚至是各種強效的止血產品，都是科技進步的成果，它們提供的速度與品質遠超過手工土法煉鋼...

一片上萬的止血紗布，跟傳統不到一塊錢的白紗布，哪一個效果好？這應該不用多問。

病人有權利得到告知與選擇，當然也有權利選擇用或不用。為了讓病人自費而自費當然不對，但是主觀上想用技術來幫病人省錢，某種程度也是外科醫師的自我意識。

科技在進步，即便駕駛技術再好、不需要任何輔助駕駛系統的車手，不必要也不應該抗拒新科技例如倒車雷達、停車輔助、自動駕駛等等...

每回當我向病人說明完自費「選項」後，都會特別在醫囑上註明「自費項目，病患可自行決定全部使用、部份使用或全部不使用」～

有時候護理師會打給我，跟我說家屬對某個自費商品有疑慮，我的回答都是：「那就不要用沒關係。」