Peter Fu:外傷急症外科醫師,文字創作者

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外傷急症外科醫師,文字創作者;昨天的無名小站,今天的Google Blogger,聯絡方式: drfu5564@gmail.com 聯絡演講或簽書請來信洽談

有一個銀蛋叫彼得,從小生在大醫院

2014年3月16日 星期日

搶救或解救(新書試讀)

 一旦知道了病人想尋死的原因,有時候反而會問自己:把病人救活真的是幫助他嗎?行醫這條路上,有時會想,或許成全才是一種解救……


  一位癌症末期的老太太,腫瘤已經多處擴散,無法藉由外科手術根除,只能接受化學治療,期盼化療藥物能延緩腫瘤的生長,進而延長生命。但後來陸續發生化學治療的副作用:時而發燒、時而嘔吐、時而食欲不振營養不良。最後,如風中殘燭般的身體再也支持不住,連最後一線希望的化學治療也只能放棄,任由腫瘤的增生與對生命的侵蝕。這段時間她反反覆覆住院與出院,已經是腫瘤科病房的常客。

  某一次她才剛出院沒幾天,就又因為肺炎而再度入院。這一次負責照顧的主治醫師召集家屬,說明他的治療計劃:「我相信各位很清楚病人的病情,癌症的侵襲已經無法有效控制,而且可預期會越來越嚴重。或許該是決定是否放棄『臨終急救』的時機了。」對於某些重症病患,經醫師判定無法治癒後,許多家屬會在病患臨終前,簽署所謂的「臨終放棄急救同意書」,讓病患在生命的最後一程走得平靜有尊嚴。

  聽到醫師這番話,子女們個個面面相覷,沒有人敢開口答應,沒有人做得了主。「這是個重要的決定,對家屬的衝擊勢必很大。請各位嚴肅面對,我絕對尊重各位討論的結果。」醫師在提供必要的建議與選項後離開,他希望多留點空間給家屬。

  「我贊成醫師的建議,這段時間我們陪著媽媽進出醫院這麼多次,病情卻始終沒有好轉,我認為不該再讓她這麼痛苦,況且我們也已經照顧得心力交瘁了。」其中一位兒子率先開口,表達自己的立場。這些日子以來,總是他隨侍在母親身邊,盡心盡力任勞任怨,但此時他的眼神中盡是疲憊。「我反對!母親從小將我們撫養長大,身為子女應該想辦法替母親治療才是。就算癌症已經恢復不了,但多過一天就是一天,就這麼放棄治療是不孝的行為。」女兒接著開口,言語中夾雜著悲傷與憤怒,顯然她對於哥哥的意見不以為然。

  雖然大家都知道病情已經積重難返,也知道積極治療的實際意義不大,但誰都希望能用盡方式來延續母親的生命,誰都沒有勇氣當第一個提出放棄治療的人。面對自己至親的生命一滴滴消逝,子女們既心疼又矛盾。面對生死的難題,每個人心中都有自己的答案。也或許是因為有人起了個頭,於是大家你一言我一語熱烈地討論起來。當中意見也相當兩極:有的主張積極救治,要為母親拚到最後一刻;有的主張放棄困獸之鬥,不需要讓母親再受無謂的苦。討論雖然熱烈,卻沒有共識與結論。

  隔天一早,主張放棄治療的兒子私下去找了主治醫師討論:「其實我母親的病情我最清楚,長期以來都是我在照顧。至於那些支持救到最後一刻的兄弟姊妹,都只是偶爾才來探視,他們當然不知道這箇中辛苦。母親跟我說過不只一次,說她知道自己時日無多,希望早點脫離這種痛苦。」兒子接著說:「我的意思是,能不能幫她打個針,讓她永遠睡著,安詳地離開人世?」他的意思很明顯,只差沒說出「安樂死」這三個字。

  儘管照顧期間他對母親的付出,主治醫師一直都看在眼裡,因此知道他的想法並非要惡意終結母親的生命,而是出自於不忍見母親繼續痛苦的孝心,也或許死亡真的是一種解脫,是病人心中最想要的結果。只可惜,目前「安樂死」尚未法制化,即使醫師並不反對,但也不能違背法令:「不行!連考慮都不必考慮,這是違法的行為!」斷然拒絕後,主治醫師又不免同情他:要提出終結母親生命的想法,這當中需要多煎熬的掙扎?

  幾天後家屬們還是決定放棄臨終治療,並趁著病情尚稱穩定的情況下出院,讓老太太待在家裡享受子女最後的陪伴。對於母親即將到來的死亡,他們已有心理準備。

  這天一早,她又被送來急診。送病患來的救護員大哥說,她前兩天在家裡才因為久病厭世,嚷嚷著不想活,甚至要燒炭自殺,所幸被及時發現並且阻止。兩天後的清晨,家人一起床就看見她倒臥在血泊中。

  我是這天急診當班的主治醫師,做完初步檢視後,我發現問題非同小可。燒炭、吞藥(據家屬說她把家中所有的藥都吞進去)、再加上割腕(目測已知深及動脈),幾乎是集所有想得到的自殺方式於一身……因此到院時已呈現重度昏與出血性休克。由於休克與意識不清,有必要立即插管治療,雖然第一時間護理人員已將割腕的傷口包紮加壓,但面對持續的滲血可想而知得進手術室止血。

  身為第一線的處置醫師,當時腦中想的全都是醫療處置的決策,緊急的傷勢必須讓我在短時間內判斷「該怎麼救」,而沒有太多時間思考「該不該救」。因此我就如反射動作般進行著這些標準的外傷處置步驟,此時病患的子女接到消息,陸續趕到醫院,見到我在替病患進行治療,直接出言阻止我的行動:「我們不是已經強調不要急救了嗎?為什麼你還要幫我媽媽插管?」我正疑惑著何以家屬要「見死不救」的時候,其中一位對我表示:「我們幾個兄弟姊妹商量過了,既然本身的癌症問題沒辦法治好,最後的希望是讓我母親臨終前不要太痛苦。前一次住院時,我們已經和長期治療她的腫瘤科醫師深談過,也已經簽署了『病危放棄急救同意書』。所以我們不打算再做太多積極的治療。」

  基於我的職責,雖然家屬放棄了癌症末期的急救程序,但這份聲明的效力應也僅止於患者發生與癌症末期相關的病危情況,如果有其他無關的突發狀況,理論上不能置之不理。我萬萬沒想到除了病患的傷勢相當棘手,我還得顧及醫療外的問題。雖然當時情況緊急,但為減少爭議,我只得與家屬們再度說明治療原則與醫師的立場:「如果現在的危急狀況是癌症末期所致,這張『病危放棄急救同意書』當然有其效力。但顯然眼前的問題是新發生的事件,況且現在病患處於大量出血的狀態,如果不治療,病患就會流血而死。關於這兩種情況的不同,以及是否堅持先前的決定,我建議各位必須再斟酌。」我停了一下,又補充說:「當然,如果你們決定拒絕插管與後續手術,我也只能尊重。」或許這個舉動有違自己的想法與職責,但在這個重視醫病溝通的時代,家屬的態度與決定往往才是醫療方向的主導。

  家屬們你看我我看你,沒人能夠拿主意,畢竟這個突發狀況是所有人先前想都沒想過的。「醫師說得對!我早就說過不該放棄,況且媽媽現在還在流血,我認為現在最重要的,就是趕緊將她的情況給穩定下來,至少把出血給控制住。」病人的女兒此時振振有詞,其他子女一時間也找不出話來反駁,個個低頭啜泣,沒有太多表示。另一方面,病患有嚴重的手腕撕裂傷合併神經血管動脈斷裂,整型外科醫師建議進行顯微重建手術。雖然我自己也很迷惘,就算手術成功又如何?評估神經功能恢復多少的意義何在?我甚至不確定重度昏迷的她是否還能醒過來……

  基於職責所在,我沒有其他選擇,完成急救程序後便將病患送進手術室。由於自己並非替病患進行手術與後續治療的醫師,幾週後我已經忘記這個與我在急診裡擦身而過的過客。直到有天路過加護病房,看到病人的名字,才突然想起那天的場景。我關心了一下她的近況,發現刀是開完了,生命徵像暫時也穩定住了,人也逐漸清醒……但她原本癌症的問題依然存在,造成久病厭世的原因也沒有解決。經過這次波折,她反而更脫離不了呼吸器,必須一直插著氣管內管,而且身上有各種管路與傷口,所造成的疼痛使得她沒多久就得打一次止痛針。

  雖然救命是我們責無旁貸的工作,但這個事件的事實就是:病人因為生不如死,所以一心想死;醫師盡力做到起死回生,結果把病人弄到不生不死……

  下班後,我脫下白袍,試著用醫師之外的角色來思考這整件事。我真的不覺得病人會因為我們把她救活而開心,甚至如果我是病人,可能會怨醫師為什麼不讓我自我了結痛苦。此時此刻,我已不再有過去那種在千鈞一髮之際把人救活的意氣風發。或許我救了她的命,但顯然並沒有真的幫助這個病人。

  治療外傷病患這些年,對於自殺的病人,我始終對他們有一份佩服:要有多大的勇氣,才能放下一切尋死?甚或是承受死亡的過程所帶來的痛苦?過去我見過太多只是做做樣子鬧著玩的「自殺客」,他們是急診的老面孔,今天割腕、明天吞藥、後天又有新把戲……但一旦遇到真心想死的病人,手段往往都相當激烈,激烈到超過醫療可以挽回的極限。有時候我常在想,會選擇這麼激烈的方式尋死,想必是死意甚堅,或許真的有什麼過不去的難關。而醫師的角色到底是應該救他,還是應該成全他?

  在倫理與職責上,這個答案很清楚:「生命無價。」無論如何先救再說,沒有什麼比生命更重要,這些年來,我都是這麼做。但職責歸職責,一旦知道了病人想尋死的原因,有時候反而會問自己:把病人救活真的是幫助他嗎?

  我相信醫師的天職不會被改變,更不能因為自己的情感好惡而選擇救與不救。但行醫這條路上,我慢慢發現或許成全才是一種解救……

  以上摘自《醫人三角的獨白》(傅志遠醫師著,時報文化出版。預計3/21正式上市!)

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