外觀形象

昨天值班，接到急診會診去看一個病人。

我所服務的機構，會診機制除了打電話通知之外，手機會同步收到簡訊，因此通常我走到急診的時候，都是看手機簡訊內容叫病患的名字。

昨晚我剛走進急診，就被一對夫婦攔住：「你是外科醫生嗎？」

「嗯...我是。」可是我很疑惑為什麼他知道我是。

「我等你很久了。」

「請問你叫做什麼名字？」我看了手機簡訊的病患姓名，與眼前這個病人並不一樣。

「阿姨，他不是來看你的啦！外科醫生有很多，他不是這一科的！」急診護理師趕緊跑來澄清，這個病人的會診科別，不是我所屬的專科。

「那你怎麼知道我是外科醫師？」我忍不住問他。

「又高又帥，當然是外科醫師啊！」

好的，我相信他說的是真的。

底氣

我常覺得行醫很像玩遊戲，隨著時間過去旅程經驗值增加，各種能力就會獲得升級。

很多能力都必須靠時間來換，年輕的時候就是學不來，資深一點自然而然就具備了。不只是知識或技術，就是一種發自內心的自信與底氣。

十多年前我在台中剛當主治醫師的時候，我的直屬長官是副院長，後來他因為個人生涯規劃離職，所以最後幾次門診讓我幫他代診。

副院長自然是副院長，就是當地名醫，所以很多病人慕他之名來掛號，也有很多長期追蹤的老病人。

病人一進來看到不是副院長，而是一個年輕主治醫師，臉馬上就垮下來了～

跟他說明副院長回台北了，把病人轉給我，病人很不客氣地說：「我就是專程來給副院長看的！」或是直接問「你會看嗎？」

要不就是用很酸的語氣說：「那你如果會看的話，就給你看吧！」

我已經忘了當時是怎麼回答病人的問題，只記得那幾次的代診，是我行醫生涯中排名前幾名不開心的經驗。

前幾天有個同事臨時有事，請我幫他代班一次門診。

我當然可以理解，病人想要給自己的原主治醫師看診，或是發現是其他醫師代班時的失望。坦白說，我也只是臨危受命，病人不想給我看，我還不想看咧～

也是有病人露出猶豫與不太開心的表情。

「你有兩個選擇，一個是直接離開，下週再來，我可以幫你退掛號；一個是就讓我幫你看，你自己斟酌。」

「我知道你不想給我看，其實我也不想看，我純粹是基於道義幫同事忙而已。」

我跟病人講的也是肺腑之言，今時今日，我也不必委屈病人或委屈自己。

最後病人還是給我看了（其實也不過是胃潰瘍術後追蹤而已），病人的兒子跟他說「來都來了」....

瘋狂世界

有一天早上史迪普開車載Peter Fu跟彼得兔。Peter Fu跟史迪普要去醫院上班，彼得兔要在中途下車搭捷運。

大清早的上班時間，馬路上車非常多，捷運站又在馬路的另一邊。史迪普很為難要如何快速靠邊，讓彼得兔下車，以免擋到後車，然後還得快速切換回內線，準備接下來左轉。

P：「不然我們就直接開內線，讓他從左邊下車，跳到中間分隔島上，這樣我們就不用靠邊了～」

史：「不要亂講啦！車子一直在前進耶，而且內線怎麼可能放人下車？」

P：「那就慢慢減速，不用到完全停下來，只要速度慢一點，他就可以跳下去，頂多往前翻滾幾圈就可以安全著陸。」

兔：「好耶～這樣比較快！」

史：「你們要不要聽聽你們在講什麼？為什麼我必需跟兩個白癡講話？」

P：「欸，這不一定喔！如果有一個人，覺得全世界都是白癡，只有自己最聰明的時候，說不定自己才是瘋狂的那一個～」

史：「那你跳。」

人情義理

讓我們來弄清楚「歡迎」和「邀請」的不同。

幾個月前我接到一封信，是某個雜誌主編親自寫信跟我「邀稿」，表示有一個專欄很適合我的文章，希望我能投一篇稿子給他們。

這對我來說不是什麼很困難的事，對方要的主題我也有很多素材可以寫，所以我很爽快地答應了，雙方也講定最後交稿時間。

中間我雖然很忙，但是仍努力在期限前把稿子交出。

點選「確認送出」那一刻，我鬆了一口氣，雖然寫作不難，但它就是一件事，在有交稿期限的狀況下，我還是在有點壓力之中把它完成。

後續我根本忘了這回事，反正每天都有文章要寫，論文、網誌、報社專欄、小說、劇本...

今天收到一封信：「閣下文章經審查未予通過，建議修改後重新投稿」。

這件事讓我整個氣炸，直接請教對方「是你主動跟我邀稿，還把我退稿，我是不是誤會了什麼？」

雜誌主管打電話，跟我說明「只是請人幫忙審稿是否有錯字之類，不影響刊登」～

我告訴對方：「沒關係，那就不用刊登了，我的東西不夠好。」

在我的認知裡，『邀稿』跟『歡迎投稿』是不一樣的。很多期刊（無論學術或非學術）常會發出信件邀請投稿，我收到的時候會評估自己的時間與文章品質，來決定是否投稿，也可以接受可能被退稿的事實。

可是「主編來信邀稿」，我認為是完全不同的狀況。對方提出邀請，我答應了，雙方協議就成立：我有義務如期交稿，對方有義務刊登。

豈有前面拜託我惠賜一篇稿子，後面說審查不過退稿之理？

其實那本期刊我聽都沒聽過，文章刊在上面我也很懷疑有沒有人看，如果我真的希望文章被人看到，有太多的平台可以讓我發表。

今天的狀況就彷彿被求婚，然後我答應之後，對方才說考慮之後不結婚了....

休養時間

可能有一件事要弄清楚：病人因為某個疾病或某個外傷，因此需要休養（可能是工作請假、可能是保險理賠、可能是訴訟賠償），基本上休養天數，是由醫師來決定的。

無論是否合理（其實身為醫師，我自己也覺得很不合理，病人要休養多久關我什麼事），但是沒辦法，診斷書要醫師開，因此醫師要負責，因此醫師可以做決定。

今天病人來門診開診斷書，手上有個傷口當時縫了幾針，他見到我的第一句話是：「幫我寫休養兩週，因為那時候我請了兩週在家休養。」

「傷口癒合不用休那麼久。」

「那怎麼辦？我假都請了，人資要我提供診斷書。」

「換醫生或是換工作。」

事後諸葛

很多時候，病患與家屬會有的不滿（甚至興訟提告），都是抱怨「沒有及早檢查出xx疾病」、「延誤診斷」、「診斷錯誤，誤診」...

我相信一定有這樣的案例，醫療絕對不是完全不會出錯。不過這篇文章不討論個案，我想談一個「病家很常拿來做為指控誤診的理由」。

病人可能因為某個症狀就醫，然而卻沒檢查出某個疾病，可能是後來病情惡化、或是到了另一家醫療院所，才被發現是某個疾病，因此指責一開始診治的醫師誤診。

聽起來滿有道理的，我知道我的讀者當中也不少民眾，我相信認同上述邏輯的一定不少，又或者說在那個憤怒的當下，直覺就是覺得自己的病情被擔誤了～

舉個常見的例子，我們在急診常遇到撞到頭的病人，要不要做檢查，常是醫師與病人意見不同的地方。病人很擔心想做檢查，醫師則依據當時的臨床症狀、現行醫療指引，甚至是所屬機構的醫療量能，來決定是否安排檢查。

現在的醫師都很怕被告，所以如果被判定「不需要做檢查」，一定是症狀完全不符合檢查條件（例如只有一點頭痛頭暈～）、目前的國際處理標準都只是建議觀察，或是這家醫院沒有電腦斷層。（有些醫師會跟病人說，要做檢查請去大醫院～）

問題來了，即便如此，還是有極低機率的狀況，可能有潛在或是遲發腦出血，一旦遇上這種極端案例，家屬回頭指責醫師「沒做檢查，所以誤診」，這到底有沒有道理？

更別說現在還有病人拿著用Google或GPT查「腦出血該如何診斷」，用裡頭列出的一大串檢查來質疑醫師為什麼當時沒有提供？

這不只是事後諸葛，而且是倒果為因。

以醫療診斷來說，醫師需要先考慮的永遠是「最常見」、「最可能」與「最致命」。

例如病人主訴胸痛，醫師第一個要排除的一定是心肌梗塞，因為心肌梗塞會死；例如病人主訴咳嗽有痰，通常會往最常見最可能的呼吸道感染（感冒）先去評估。

當然你說咳嗽有痰，有沒有可能是癌症？當然可能，但在那個當下到底是先考慮感冒還是考慮癌症，如果上網路查資料，得到「肺癌的表現可能是咳嗽有痰，應該做電腦斷層來檢查」的結果時，難道每一個咳嗽有痰的病人，都必須做電腦斷層來排除癌症？

想像一下你在牌桌上打牌，「知道對手底牌」的狀況與「不知道對手底牌」時，出牌策略一定不一樣。

不知道對手底牌時，你只能憑桌上的牌面、對手的表情與自身的經驗，一張一張打出有勝算的牌。

但如果知道對手底牌是方塊二，無論牌面有多大，表現得再有自信，那我們出牌一定是一路跟到底；反過來說，當知道對手底牌是同花順時，無論自己的牌有多好，應該是蓋牌認輸...

當病人用後來的診斷，去問Google或GPT「xx病該做哪些檢查時」，網路給出的答案就是建立在已經知道底牌狀況下的策略。

其實不知道為什麼突然想寫這篇，可能是看了太多網路上病人對醫療的抱怨，拿著GPT查出的東西來質疑，連帶讓我心情不好。

我不確定能不能讓需要聽懂的人聽懂，不過我覺得這該講。

有話直說

「你直接跟我說你的訴求，我才能決定要怎麼幫你。」這是我在診間很常跟病人說的一句話，與其拐彎抹角扭扭捏捏，明白跟我說就好了。

有個病人撞到胸口，急診的X光顯示斷了一根肋骨，一週後來我的門診。

病：「我到現在還是很痛。」

P：「會痛一陣子，我再開藥給你吃。」

病：「那我這樣可以上班嗎？」

P：「能不能上班，是看你的工作型態與對疼痛的耐受度，所以你可以自己決定。」（我其實已經聽出端倪）

病：「那你覺得我需要休息嗎？」

P：「你直接跟我說你的訴求，我才能決定要怎麼幫你。」

病：「你可不可以幫我開一張診斷書，說建議休養幾天...」

直說就好。

另一個老人被車撞，輕度肝臟撕裂傷，沒有手術，單純住院觀察幾天，然後沒事出院。

回診時家屬推著病人進來，第一句話就告訴我：「阿罵精神很差，現在都站不起來。」

P：「需要一點時間，慢慢會好。」

家：「我們家人都要上班，阿罵在家沒有人顧。」

P：「你直接跟我說你的訴求，我才能決定要怎麼幫你。」(大家看到這邊，應該都知道後面會發生的事了吧～)

家：「我們想要申請外勞。」（拿出巴氏量表）

為什麼不直說呢？

自費品項

現在的自費藥品與自費醫材很多。

在談這個話題之前，我先講三個前提，讀者中有醫療業也有一般民眾，我相信有人認同有人反對，但這是我的看法，接下來要講的事，也是建立在這三個前提上。

1.自費醫材不是壞東西，基本上能合法上市，一定是通過重重成效與副作用試驗，證實對病人有幫助的東西。

2.建議病人使用自費品項，不等於要賺錢。

3.要不要讓病人使用自費品項，與道德無關。建議使用的醫師不一定無良，只讓病人使用健保品，也不一定就多高尚。

我的手術會給病人自費商品的「選項」，既然是「選項」，就是「可用可不用」。

有些手術的本質是為了「生活品質改善」，例如變得更美、身體更舒服，那當然得花點錢，因為那是健康之外額外的東西。

在我們這種救急救命的專科，本來就不該存在「不自費就不開刀（治療）」的問題，所以無論病人使用健保品還是自費品，該開的就會開。

但不能否認，健保給付的就是最基本的需求，但若希望有好一點的照護品質，確實不少自費品很不錯。例如搭飛機一樣，如果標準只放在「抵達目的地」，那最便宜的經濟艙就行，但若想要睡舒服一點、餐點好一點、行李多一點...那就加價購。

所以我從來不覺得「讓病人有自費品項的選擇」有什麼問題，但我永遠會講在前頭：「這些自費品你有權利決定要不要用。」

病人有時候會很茫然，問我是否需要。我也都很誠實地說：「沒有自費商品，我們照樣開刀。」

但這句話不等於不需要自費品項。

在我受訓的時期，血管就是一條一條分離，外科醫師的手如穿花蝴蝶般快速綁線，把血管綁緊結紮，所以即便不用現在的主流超音波刀來止血，我們的技術還是可以克服。

以往腸道的封閉與接合，都是外科醫師一針一線手縫，這在我執業這些年早已做過幾千幾百次，所以即便不用現在主流的自動吻合釘，手術技術依然可以克服。

但不能否認，超音波刀、吻合釘，甚至是各種強效的止血產品，都是科技進步的成果，它們提供的速度與品質遠超過手工土法煉鋼...

一片上萬的止血紗布，跟傳統不到一塊錢的白紗布，哪一個效果好？這應該不用多問。

病人有權利得到告知與選擇，當然也有權利選擇用或不用。為了讓病人自費而自費當然不對，但是主觀上想用技術來幫病人省錢，某種程度也是外科醫師的自我意識。

科技在進步，即便駕駛技術再好、不需要任何輔助駕駛系統的車手，不必要也不應該抗拒新科技例如倒車雷達、停車輔助、自動駕駛等等...

每回當我向病人說明完自費「選項」後，都會特別在醫囑上註明「自費項目，病患可自行決定全部使用、部份使用或全部不使用」～

有時候護理師會打給我，跟我說家屬對某個自費商品有疑慮，我的回答都是：「那就不要用沒關係。」

不能忍受

 隨著工作越多年，對奧爛垃圾事的容忍度越來越高，反正不合理的就堅定拒絕就對了。

不過話雖如此，還是有些情形非常不能忍受，就是「順便一下」～

有個單純闌尾炎的老伯，在急診安排手術時就先言明：「沒有意外的話，術後一天或兩天出院。」

開完刀隔天病人已經開始進食，也沒有發燒，因此我告知可以出院，病人的太太卻不願意：「可以讓他多住幾天嗎？我在找安養中心，等到找到之後就出院。」

「他只是開個闌尾炎，傷口又不大，為什麼要去安養中心？」我很不理解家屬的要求。

「他中風很久了，行動不太方便，我一個人照顧不了。」

「這應該是老問題吧！應該在闌尾炎之前就是如此。」

「是啦！但是我想說既然都住院了，那就讓我多住幾天，順便把安養中心的事辦好。」

「不行。」

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有一個婦人手被門夾到，在急診照了X光沒事，於是住院醫師開藥給他回家吃與擦。

「幫我排個電腦斷層好嗎？」病人跟住院醫師說。

「我本身是癌症病人，上星期應該回診做檢查追蹤，可是我出國錯過了，下次去門診又要排很久，你看一下我的舊病歷，然後順便幫我排一下檢查。」

住院醫師不知道怎麼辦，走回來問我。

「不行，拒絕。」

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 最近新的不能忍受，不是拿著Google查到的資訊來問我的病人，而是開口就是「GPT說…」

#徵求各種不能忍受

輕度外傷

 急診來了一個國中女生，爸爸說他兩天前在浴室撞到頭，今天早上有點頭暈。

這是很常見的急診主訴，基本上意識清醒、活動力正常、受傷超過一天，通常都沒什麼事，說明一下讓病人與家屬安心就行。

於是我讓病人轉一圈，兩手舉高，然後問他：「九八七十二，九九多少？」

「八十一。」

「再觀察就好，年輕人還可以背九九乘法表，不用太擔心。」我跟家長說明後，他們放心地離開。

回家之後我跟家人們說這件事，立刻受到彼得兔的抗議：「馬麻，你看！他每次也都是這樣敷衍我！」

史迪普：「什麼意思？」

彼得兔：「我每次撞到頭很痛，跟爸爸講，他就叫我背九九乘法表！」

習慣用語

病情解釋是一件很嚴肅的事，尤其是緊急手術，病人有死亡風險的時候。

那天值班，有一個腸穿孔的病人要開刀，我跟他的兒子說明這是緊急手術，而且腹膜炎不是小病，有可能會死亡。

P：「這個情形很嚴重，你瞭解我的說明嗎？」

兒：「我知道，就是要馬上開刀，不然會奧子～」

（我當然聽得懂「奧子」是什麼意思，不過我覺得可能是個人習慣用語，所以沒有多說什麼。）

P：「你如果同意的話，我會盡快安排手術，我建議你也通知其他家屬，如果想要瞭解病情也可以過來醫院。」

我開始在電腦前面處理手術同意書、住院單等文件，病人的兒子在我後面打電話：「欸！哥，快點來醫院啦！醫生說老爸快要芭比 Q了～～」

明明就是很嚴重的事，不知道為什麼聽起來特別有喜感。

同業說法

在醫學中心工作，經常有病人從其他醫院過來，有些是病患主動轉診，有些是被建議轉診。

病人常會轉述自身在前一家醫院就診的經驗，我的原則是只看「客觀的影像或檢查結果」，病人說的話常帶有一些主觀的抱怨或不信任，我都只是聽一聽。

如果是帶著影像來急診或是我的診間，那我就幫他看一下影像，再決定要怎麼做。至於轉述前一位醫師說「請你去大醫院做這個做這個」，我也是依照自己的標準。

更別說很多病人會跟我抱怨前一家醫院誤診、很爛、不可靠...這些情緒性的描述，我的回答就是「好」。就算聽起來好像真的有點問題（姑且不論病人是否加油添醋），或是直接問我前一家醫院的處理是不是有問題，我的回答一定是「我沒辦法回答前面醫師的決定，我們先解決眼前的問題」。

反正我不評論前手醫師的決定與做法。

一方面是不給同業找麻煩，另一方面或許我的判斷也未必正確，每個醫師有他自己的專業判斷與病情解釋邏輯。

前陣子有個病人右上腹劇痛，先到前一家醫院做了電腦斷層，然後帶了電腦斷層影像來找我。我看完之後判斷是單純的急性膽囊炎，快點開刀把它處理掉就好。

病：「可是前一家醫院的醫師建議我不要開刀。」

P：「為什麼？」

病：「他說這邊有一塊怪怪的，應該要再多做一點檢查。」

我仔細看了一下病人指的一個黑點，看起來只是發炎膽囊的一部份：「應該還好，我沒發現什麼異常，而且你現在的症狀很明顯，快點治療比較好，假設，我是說假設，真有什麼問題的話，切下來化驗自然會知道結果。」

病：「不用再多做什麼檢查嗎？」

P：「我是覺得不用，或是你可以回前一家醫院，請原本幫你看診的醫師繼續處理。」

病：「倒也不是啦！只是為什麼前一個醫師會這樣說？」

P：「每個人的判斷不一定相同，我沒辦法替他回答。」

最後他還是同意讓我手術，也很順利完成手術，開完他就不痛了，後續的病理報告也證實只是單純發炎。結果病人來門診拆線的時候問我：「我那天有回去前一家醫院看，那位醫師要我問你，開刀的時候有沒有刮乾淨一點？」

另一個例子我就忍不住想多講幾句～

有個病人帶著光碟來我的門診，坐下來第一句話就是找我幫他開刀，通常這類病患不外乎膽囊、疝氣，或是腫瘤。

我把光碟打開發現有兩筆電腦斷層，時間差了約兩週，第一筆是急性闌尾炎，不過看起來腹腔內很髒，應該是已經發炎到破掉了。第二筆是開過刀再追蹤的，腹腔內有些殘餘的發炎組織，不過看起來在改善中。

P：「已經開完刀了？」

病：「對，可是傷口一直沒有好」，說著他掀起衣服，肚子的傷口有一個約一公分的小洞還沒癒合。

P：「這個很常見啦！畢竟一開始感染得很厲害，傷口有些發炎很正常。」

這類病人不算少，我自己也偶爾會遇到，病人對傷口癒合不良失去耐心也屬正常，我只是不理解要來找我開刀要開什麼。

病：「我們有去找過另一位醫師，他跟我說傷口一直沒有好，一定是裡面沒開好，說不定有紗布沒有拿出來，要我們來大醫院看。」

文章寫到這裡，我不知道怎麼講下去，我也不理解第二家醫院的同業，何以在毫無證據的情況下，替第一家醫院開刀的醫師，做如此可能造成糾紛的臆測，也不理解他要病人再去第三家醫院（我）尋求答案的目的。

我還是要求自己尊重同業講的每一句話。

疼痛評估

我一直覺得醫療既然是一門科學，那就應該用「客觀的量化標準」來做評估：例如民眾會主訴「身體熱熱的，人燒燒的～」，那醫療面應該用體溫來當做客觀標準評估是否真發燒。

疼痛評估中有一個「疼痛指數」，是讓病人替自己的疼痛打分數：如果最痛是十分，最不痛是一分，那你現在是幾分？

這超主觀的～～有的人就是很怕痛，一點傷口就說是十分...

很多年前我當實習醫師的時候就吃過這種虧，某天護理站跟我說有個病人頭痛，讓我去評估。

我當時心想，頭痛最可怕的是腦壓上升，腦壓上升的典型症狀是「爆炸性頭痛」，所以我就很緊張地跑去看病人：他是坐在床上皺著眉頭說自己頭很痛。

P：「請問你的頭很痛嗎？有多痛？」

病：「超痛！」

P：「有覺得頭快爆炸的痛嗎？」

病：「有，快爆炸了！」

Peter Fu一聽可不得了，爆炸性頭痛可不是腦壓上升嗎？很緊張地立刻通報學長，詢問要不要做個腦部檢查什麼的。

結果學長來看了之後，開一顆普拿疼給病人就結束。

Peter Fu很疑惑這個處置，學長跟我說：「他是一個腳斷掉開刀的病人，明天就要出院了，有什麼理由會突然腦壓上升？」

P：「可是他跟我說他的頭快爆炸了.....」

學長：「我被你叫來看這個病人，我的頭也快爆炸了～～」

前陣子擔任學員技術考的考官，有一題是問診，病人說他肚子痛。

學員很仔細地問了疼痛的位置、性質與特徵後，問了一個問題：「如果你此生最痛的情況是十分的話，那現在的痛你給幾分？」

一時間在旁邊觀察的Peter Fu愣了一下，我一生最痛的應該是當年祖父祖母的過世，那現在的肚子痛應該不到0.1分吧～～

獲得幫助

我一直很感恩，一路走來受到很多人的幫助。

除了前輩、師長、長官的提攜之外，同僚們的支援更是令人感動。

這幾年和直播平台合作，把我最喜歡的醫學教育，在網路上推展出去。只是過往都是我自己找題目講，可能是醫學研究、可能是外傷處置、可能是資料庫分析，總是有講完的一天。

未來讓節目更豐富，也開始試者拓展不同領域，邀請各專科的專家來分享經驗。

「邀請演講」這種事很吃關係與人脈，大部份的大師都很忙，願意出面演講通常不是為了演講費，而真的是給聽眾或給邀請者面子。

每回新的節目企劃開始前，我就必需針對當日講題構思有哪位適合的講者，然後發出邀請。

很幸運地，通常邀約都得到正面回應。

今晚的直播我們獲得史無前例的成功，在週四上班日的晚餐時間，而且是純醫學專業沒有任何娛樂效果的線上節目，最高觀看人數在結束前達到接近300人！

演講的主題是肋骨手術，我想到的首選主講人就是我的同事，無論是臨床經驗還是研究論文發表，始終保持著國內領先的專家。當節目企劃詢問我有沒有適合人選時，我第一時間就想好，然後打通電話，馬上獲得兩位專家的首肯。

於是有了今晚的節目。

我一直很感恩，總是在需要幫忙時，有人伸出援手。

另一個我這些年花不少時間經營的，是我所屬工作機構的外科教育。每一回我想舉辦某個工作坊或課程，也都能得到各科部同事的支持，總是讓我能夠打幾通電話、發幾個簡訊，就能快速地把人、時、地、物給敲定。

當然偶爾也是會吃閉門羹，不過算了...

本來就沒任何人有幫助我的義務，我感恩每個幫助我的人，也祝福每個很忙沒時間幫忙的朋友。

謝謝你們對我的幫助，無論是對傅醫師，還是對Peter Fu。