爛爛的

我的門診有許多病人，他們先前可能是重大外傷或是嚴重腹膜炎敗血症接受手術，出院之後回來追蹤。

有的病人走路一跛一跛，或是很虛弱，光是要躺上治療床就氣喘吁吁；有的病人肚子還有引流管，或是傷口看起來爛爛的，還是有組織滲液。

每個病人進來，我都會跟他們說明接下來的治療計畫，可能是需要下一階段再次住院手術，可能是預期還有多久才會好。

看診的空檔，我問來跟診學習的學生：「你會不會覺得我們的病人都爛爛的，好像沒有完全好？」

學生點點頭。

「每個病人都有一個故事。」

「你現在看到的每一道疤，都是外科醫師與病人共同經歷的一個故事。」

我點開其中一個病人的舊病歷，他被其他醫院轉來本院的時候已經插管、用了三線升壓藥、血壓還是爛得要死...

另一個外傷病的人到院時直接是心跳停止狀態！

「所以你現在看到『爛爛的』樣子，其實是費了很大力氣才救活，只是還沒完全回復正常的樣子。如果死亡是0分，那我們把病人救到60分、甚至70分，他可以用接下來的幾個月幾年來讓自己回到90分甚至100分。」

很多時候，病人也都會跟我抱怨這裡痛那裡痛，或是體力變得很差，我都會用開玩笑的口吻跟他們說：「可以了啦！好不容易把你救活，標準不要那麼高。」

病人也很能接受這句看似玩笑，但無比真實的一句話。

因為他們都知道，我與他們一起經歷過出生入死的故事，也願意信任我，可以繼續陪他們把故事寫完。

表象上看到的「爛爛的」，已經是拚盡全力的結果，無論是病人或醫師。

生日當天

辛苦了，生日快樂。

今天是彼得水的生日，不過考試將至，她過得並不輕鬆。早上有數學補習，下午得溫習功課，明天學校有一堆考試。雖然晚上沒時間出去吃飯慶祝（我們把餐會訂在考試後），我還是答應他下午讀完書，去買個蛋糕晚上慶生。

我準備了禮物與卡片，這些儀式不能少。卡片上我寫著：看到他一天天成長，在新學校交到很多朋友，師長同學都喜歡他，我很替她開心。

晚餐過後，大家都吃得太飽，決定晚點再吹蠟燭吃蛋糕，結果她今天看書看了一整天，就在沙發上睡著了...

看著沉睡的她，實在不忍心叫醒，於是在她耳邊小聲說：生日快樂，我會用生命來愛你。

達文西手術

科技的進步是擋都擋不住的。

人類之所以與其他生物不同，就是因為我們會發展科技、運用科技，然後在科技的幫助下一日千里的進步。

我當住院醫師的時候，微創手術才剛開始發展，雖然「科技派」會致力於用很小的傷口，幫病人完成以前要把整個肚子剖開才能完成的手術，但同樣地，遭受「傳統派」抨擊的力道絕對不小：舉凡止血不易、腫瘤無法切除乾淨、手術時間長...甚至醫療費用過高都可以是反對的論點。

當時還資淺，只是偶爾聽創新的前輩訴苦，自己在這條路上走得多孤獨，遭到多少反對。

幾十年過去，微創手術成為主流，病人都希望在傷口很小的情況下完成手術，當年那些反對的聲音，早就被進步的科技給克服，無法克服的，大概只剩那個不願改變的心。

就像早期的司機大哥，靠的是對大街小巷與交通規則的熟稔，客人講個地址，腦中就得冒出地圖，用最短的距離、最快的時間抵達目的地，還必須避開交通壅塞且不違規。然而大腦再強，怎麼比得過衛星導航、自動駕駛？按個按鈕就自動找出最佳路徑。

與其抱著自己的腦袋與之對抗，還不如順應潮流，在自己的經驗比年輕駕駛豐富的情況下，讓科技來幫自己如虎添翼。

外科手術也是如此，科技的進步，已經不是外科醫師的一雙手可以比得過。

今天是我所服務的機構，「又」有新的達文西裝機的日子。之所以說「又」，就是因為本來已經有不少台，但病患端的臨床服務需求太大，所以「又」再裝了幾台，而且是最新的機種「SP單孔達文西」。

過去要開一個八到十公分的大傷口，腹腔鏡手術只要打三四個小洞就完成。

腹腔鏡還需要三四個小洞，單孔機器人手臂只要一個洞就開完，而且開得又仔細又清楚。

雖然我的專長是外傷處置與緊急腹部手術，但或許是病人的口耳相傳，或是診所前線醫療同業的介紹，常有民眾帶著轉診單來我的門診，對腹部微創手術做諮詢。

我必須說，醫療也真的是一分錢一分貨，接受達文西手術的病人滿意度都超高。

長期追蹤粉專的朋友都知道，我幾乎不在網頁上談醫療保健，更別說替臨床服務打廣告。反正做得好，病人自然就會來，就算病人不是專程慕我之名而來，萍水相逢的緣份，我也是好好開好好處理，解決每個病患的問題。

除了外科醫師的手之外，有好的武器，可以讓我們有更強大的能力面對敵人。

第五十年

人生第五十年的第一天。

一如往常，起床送孩子上學，路上跟住院醫師確認今天的臨床工作，回醫院開會，接著查房、開刀，然後處理一些醫務行政的事，晚上接孩子補習下課回家。

五十年前（剛出生）、四十年前（十歲）、甚至三十年前（二十歲），我都沒有想過自己「長大後的樣子」。

小時候寫過作文「我的志願」，天馬行空地想當科學家、飛行員、立法委員，其實沒想過會當醫師；讀醫學院的時候，也或許想像過未來自己執業的情型，可能是某個診所、某家中小型醫院，連走什麼科都沒認真想，更別說後來進入外傷醫療...

可能幻想過未來伴侶的樣貌、家庭狀況，也做過白日夢幻想住豪宅開豪車私人飛機，不過進入人生的第五十年，幻想跟現實還是不一樣的。

大家有想過自己長大的樣子嗎？

或者說，長大後的樣子跟小時候的幻想一樣嗎？

在接近半百的年紀，我學到最重要的一件事就是「腳踏實地」，拋下不切實際的幻想，好好努力工作、經營家庭、經營自己，或許現在過著幾十年前的自己不曾想過的生活，但這就是真實的一天與真實的存在。

往前走，穩穩的走，工作、家庭、人生、一切...

#問問大家小時候的未來的幻想

悲傷人生

門診來了一個幾天前被狗咬傷的病人，目前看起來沒有感染，傷口癒合也還可以，於是我再開了幾天藥給他，應該就不需要再來看診。

看診結束時，我照例都會問：「需要開診斷書嗎？」

「診斷書？可以幹嘛？」

「看你的需求，請假、保險或訴訟。」

「請假...我老板不會讓我請假。」病人搖搖頭。

「我也沒有保險。」他接著說。

「還是你要告狗主人？」

「這是我自己養的狗。」

「....................」

#突然覺得好悲傷的人生

先斬後奏

關於受傷之後要休養多久，病人對診斷書有各種要求，這些故事已經講過太多了。基本上，我對於這方面已經很寬鬆了，只要不要太離譜，我都懶得跟病人多扯。

不過先斬後奏這種事，還要我來背書，這就不必了。

門診有一個兩週前撞到膝蓋的病人，當時急診檢查沒什麼問題，於是開了止痛藥與一星期後的門診追蹤。

結果他沒回來，是再隔一週後才來我的診間。

「我想開一張診斷書，要寫休養兩週。」

「兩週？不用吧。沒有骨折、沒有脫臼、沒有傷口，應該沒辦法寫那麼久。」雖然我很寬鬆，但這個也太誇張。

「要寫兩週，因為我從受傷就休到今天。」

「那關我什麼事？」

自費醫療

品質值多少錢？

醫療工作中，免不了有些自費項目。在我所屬的專科，治療幾乎都是與救命相關的處置，本來就不該有什麼「非得自費才能開刀」的品項，健保雖然越來越陽春，但是救命保命還是可以的。

不過品質就很難說，這包括病人感受的到、感受不到、醫師感受的到、醫師感受不到的品質...

很誠實地說，對於自費醫材的觀念，我這幾年改變不少。

以前剛入行的時候，可能是老一輩師長給我的觀念：盡量省錢、盡量替病人省錢，沒必要的錢不要花...

曾經我很奉行這個想法，甚至還很得意「替病人省了多少錢」「我用技術克服了某些需要自費才能做的事」。後來我發現：病人有權利用好東西，而且，病人其實未必希望我幫他省錢～

當然不應該「為了自費而自費」而刻意要病人花錢，但堅持不讓病人自費只用健保，也未必就是多麼正確的事。

很多病人有私人保險，所以自費金額他不在乎，甚至要求越貴越好；還有病人不只一張保單，他除了自費金額有給付之外，據說還可以賺錢；我也曾經被病人投訴過：「醫師沒有告知有更好的醫材，反而先入為主幫我省錢，導致醫療品質下降」...

所以我做了一些調整，心態上的調整與實務面的調整。

以手術來說，我的團隊最近把微創手術做得更精緻，雖然有些自費項目，但確實一分錢一分貨，不論是疼痛或美觀，病人的滿意度都很高。重點是在手術前，我都會講得很清楚：「自費的部份，100%你可以決定要不要！純健保，我一樣開刀，願意自費，就有自費品項的優點。」

當然也會有人問我：「是不是一定要自費。」

我的回答也都固定：「不是，健保自費我都可以開。甚至你感受不出使用與否的差異，但我必須很實在的說，品質這種事追求的是過程，值多少錢看你的保險、預算與在意程度。」

以止血來說，一條一條血管慢慢夾慢慢綁，完全靠外科醫師的技術來止血，效果與時間當然比不上幾萬塊的超音波刀；有些困難的止血區域，用傳統白紗布壓十幾二十分鐘，怎麼比得上高科技紙血紗布，一放進去瞬間止血？手術後最怕的是沾黏問題，若有防沾黏的商品可以使用，降低的風險也不是該次手術感受的出來。

更別說自費金額雖然極高，但細膩度清晰度遠超過傳統腹腔鏡的達文西手術。

這些品質都必須用錢堆出來，或許最終目的都是出院回家，然而當中的過程當然是一分錢一分貨。

我相信這個趨勢會繼續下去，無論是國家或民眾，都會把健保推向一個「符合基本醫療需求」的給付，在基本之外的更高品質，自然需要額外的費用來堆砌，無論是病人或是私人保險。