轉診哲學

在回來現在服務的一級醫學中心之前，我也曾經在幾家小醫院待過。我必須說，基層醫療的行醫環境與生態完全不同。

先不論醫師的能力與醫院的軟硬體設備（其實基層醫療的醫師，技術與經驗不見得不好，很多都曾經是大醫院的一方之霸），民眾對待不同層級醫院的態度完全不同：病人死在大醫院，是真的回天乏術；死在小醫院時，家屬有時候無法理解是病得太重，而是醫院沒弄好～

即使眼前複雜的病情，對大醫院或小醫院都一樣困難，但必須坦白講，大醫院裡有同事能商量、有老師能請教、有強大的後勤設備來支援，對第一線人員的壓力能緩解不少。

我在基層醫療時遇到過搞不定的狀況，深刻體會過孤立無援的痛苦，必須按奈家屬的不信任，八方聯繫在大醫院服務的老師或師兄弟後續照顧，有時候還被人家酸說是幫我「收爛攤子」～

前不久的故事，有天某位同事打給我：「我有個朋友在xx醫院開刀，據說開完之後恢復不好，可否轉來本院，請你接手照顧？」

同事的請託，我當然是一口答應。

對方醫師希望能與我電話說明狀況，而非透過文字病例，於是我們通上了電話：「病人的胃破了一個五公分的大洞，我本來想直接修補，但是洞太大補不起來，而且病人狀況也很不穩定。」

「破洞有五公分大，恐怕真的不好補，有可能要把部份胃切除，保留組織較好的部份。」聽完前手醫師的描述，我說了自己的看法。

「我同意應該要切胃，可是坦白講，我已經太多年沒做這個手術了，有點沒把握...」先前的寒喧中，我知道對方是比我資深許多的前輩，但也在基層醫療服務幾十年，不常遇到複雜的病例也很正常。

「所以你在手術中做了什麼？」

「我把腹腔盡量洗乾淨，放了引流管讓感染源流出來，其他的我真的不敢弄。」

「好的，那我瞭解了，快點轉過來吧！」

其實我很感謝他沒有在沒把握的狀況下硬幹，也很誠懇地告訴後手醫師他遇到的困難。電話放下，我大概已經知道該怎麼做，雖然我相信手術一定很困難，風險也一定很高，可是後線醫療有後線醫療的責任。

病人抵達急診時狀況很糟，我向家屬說明了必須再次手術的建議，也解釋了有極高的死亡風險。

「我知道！前一家醫院的醫師有跟我說。他說他那邊處理不來，所以要轉給你。」家屬講這些話的時候，語氣略帶不滿。

「不能怪人家，病情有時候比想像中複雜，至少他馬上做出轉院決定，而不是留在手上繼續處理。」

手術真的滿困難的，前一位醫師一點都沒誇大，我費了一番力氣才把爛掉的胃給切下來。後續在加護病房又努力了幾天，才終於能夠轉到普通病房。

一週後順利出院。

家屬很感謝我，也不再對前手醫院與醫師有抱怨。

對於有強大的後勤支援與家屬端的信任，我充滿感恩。但對於前手處理的醫師，我也感謝他願意無私地告訴我遇到的困難，讓我能多些準備。

或許當年那些經歷與曾遇到的挫折，今時今日都讓我對整件事有更圓融的處理。

十年如一日

 

前幾天幫學生們上課，我替自己畫的圖拍了這張照片，這是腹部器官與血管的結構圖，也是我每一堂電腦斷層課，都會畫的一張圖。

這門課我上過幾次，就畫過幾次；我上過幾年，就畫過幾年。

前幾家服務過的機構不算，光是在我現在服務的機構，就已經十年。之前有學生把他當時寫的筆記，以及我畫的這張圖拍下來，傳給我做紀念，如今他也都是資深主治醫師了。

除了開刀、值班、看診，這些本來就是工作一部份的萬年例行公事之外，能讓我維持十年（甚至更久）不變的，大概就是寫作與上課。

一開始只是有趣寫些生活瑣事，寫著寫著就出書了，寫著寫著居然也累積了一些讀者，寫著寫著我發現自己有些影響力。

一開始只是基於熱心，教年輕醫師看些有趣的影像，教著教著就開課了，教著教著就成為一門有系統有制度的課，教著教著到處都是上過這門課的學生。

做很多事情就像刻痕一般，每天看不覺得，都是淺淺一條線，可是刻久了就會留下印記。同一件事連續做十年，就會留下印記。

人體的結構不會改變，這張圖的內容不會改變，儘管可能在不同的教室、用不同顏色的筆、做筆記的對像不同，可是畫這張圖的人也不會變。

人嚇人嚇死人

從事外傷醫療這麼多年，病人在手上過逝是很正常的事，常有朋友問我：「你不怕嗎？」

坦白說，還真的沒怕過。

基本上，我們都是基於職責、專業與良心在做事，就算回天乏術，也是問心無愧，所以沒什麼好怕的。我遇過病人死在急診現場、死在手術檯上、死在加護病房、死在病房，在處理完醫療程序與家屬端的關懷之後，我還是照樣過日子。

也有朋友問我，是否曾經遇到過靈異事件。當然有，只是我粉專的調性是不談怪力亂神，所以從來沒講過相關的故事。

前幾天半夜開了一台刀，手術結束時我已經筋疲力盡，在走去急診看累積了好幾個病患的會診之前，我蹲在手術室外的牆邊喘口氣休息一下。牆邊立著一張鉛板（用來阻隔手術中照X光的輻射之用），我只是不經意回頭看了一下鉛板後面有什麼..........

差點嚇到漏尿！！

「噢～～～～～啊！！！！！！！！」

護理師被Peter Fu悽厲的叫聲給嚇了一跳，跑出來看發生了什麼事。

「為什麼會有這個？」Peter Fu指著一個黑色長方體，上方蓋著黑布。

「那是骨科新買的xx器材，怎麼了嗎？」護理師一派輕鬆地說，拍拍這個黑色箱子。

「喔...我以為............」驚渾未定Peter Fu，嚇得說不出話。

以不變應萬變

裝傻就好了。

以前剛入行的時候，會想要回答病人的「每一個問題」，甚至想要用醫療專業來「教育」他們。可是隨著經驗累積，越來越資深之後，發現「忽略」是最好的處理方式。

這種忽略並不是冷血、漠視或失去耐心，而是我發現，很多病人或家屬提出的問題都只是隨口講講，那既然只是隨口講講，我又何必認真？

認真就輸了。

有個老太太頭暈跌倒撞到頭，在急診縫了三針，今天來我門診拆線，這是一個不用三分鐘就可以結束的診次，拆線、包紮、批價單，就這樣，頂多加個診斷書。

家：「醫生，我媽媽最近常常跌倒，我們上班很難照顧，有沒有可能開巴氏量表請外佣？」

P：「我不曉得耶，這你要去問。」

批價單交到家屬手上，我就請他出去了。我猜想他是希望我幫他開，但又自己知道這個要求對一個從來沒看過他媽媽、只有今天看三分鐘拆線的醫師來說，也是無理的要求，所以只能「隨口問問」，測試我的反應。

我難道要跟他曉以大義，告訴他我為什麼不能開，以及開立的標準與手續嗎？不必了吧～他隨口講講，我當沒聽到就好了。

另一個年輕男生腳趾頭被門夾到，據他說前幾週都在診所換藥，但自己覺得沒有改善，所以來我的門診評估。看診後他跟我說：「好幾個星期我的腳都很痛，沒辦法上班，診所的醫生不肯幫我開診斷書寫『休養一個月』。」

「喔，那你可能要跟你老板講，或是再去跟原本的醫師討論。」

我怎麼會不知道，他希望我幫他開診斷書寫「休養一個月」，可是自己也知道叫一個只看過他幾分鐘的醫師寫這個太過份，所以暗示我一下。

他既然不明講，那我就當沒聽懂好了，他如果明白提出要求，那我再斷然拒絕。

開完腹腔鏡手術的病人，隔天一切正常，按理說應該要出院了。

病人跟我說：「傷口還會痛。」

「回家休息就不痛了。」

以不變應萬變，以無招勝有招，在達到目的之前，裝傻裝笨裝白癡裝糊塗都沒關係。

亂世英雄

天下太平的時候，誰都可以（自認為）當老大；然而唯有亂世，才能看出誰是英雄。

在朋友的版上看到有人寫這個，坦白說類似的批評我聽多看多了，我寧可寫這篇文章的人是小孩子不懂事，就像我五年級進醫院實習時，看到老師很流暢地開一台刀，就很開心地告訴同學：「其實很簡單，我來做也可以～～」

也不只年輕醫師會這樣想，有些機構的高階主管也如此想。幾年前某次醫學會，一位大老用很不屑地口吻嘲諷我所屬的團隊，認為讓主治醫師第一線在醫院值班或在外科急診，不符成本效益～

「就好像叫院長去掃地一樣，有必要嗎？而且掃得也不見得比較乾淨。」

在大部份的時候，外科急診的處置是相對單純的，確實是撞到哪邊就照哪邊，哪邊受傷就會診哪一科，看到摀著眼睛來的就會診眼科，打球撞到左手肘就照左手肘X光，斷了會診骨科，沒斷就拿藥回家...

也難怪年輕人覺得這沒什麼，不需要主治醫師來看，剛入行的住院醫師也行。說實在話，這些單純的情況，叫拖地的打掃阿姨來代個班好像也可以～～

可惜，不是每次都天下太平，偶爾來個嚴重的，能力功力經驗就會顯現出差異，每差一點點，病人可能就多流一點血、生命可能就多損失一點點....

被車輾過的病人，下半身整個變形，插管、輸血這些基本處置之外，在電腦斷層底下發現後腹腔出血，聯絡血管攝影，止血後送入加護病房。

我用51個字來輕描淡寫上述的例子，這些處置方式網路上也查的到，並不是什麼獨門絕活。但是要很流暢完成每個步驟，包括前置復甦、外部出血控制、影像判讀與最終決策，需要經年累月的練習。沒有經驗的人員，就算把整本教科書攤在面前，也沒辦法從中找出正確的處置方式。

這51個字是用無數的經驗時間，甚或過去病人的犧牲換來。

我曾經和另一個外傷科同事，在急診室把一個因為內出血心跳停止的病人胸部切開，用簡陋的工具夾住主動脈防止腹腔流血，心包膜剪開用手一下一下地擠壓心臟，然後心臟恢復跳動，接著病人總算能活著進手術室...

上述這段話83個字，我寫得雲淡風清，發生當下跟我一起工作的年輕伙伴看得驚心動魄。

心跳停止就停止了啊～CPR三十分鐘無效宣布死亡，不會有人覺得醫師有錯或無能。但是經驗、技術與態度，就在電光石火間決定一條命的生死。

這也就是我的價值、我的同僚的價值、我的團隊的價值，在看似大材小用的背後，反映的是這個機構看待一條生命的價值。

讓菜鳥處理外傷病患（其實很多醫院都是），得到的就是菜鳥的水準，或許承平時刻，老鳥菜鳥看起來差不多，老鳥只能等待。

然而我們的等待，是為了某一天的存在。

觸動內心

「傅醫師，你昨天寫的那篇文章，有觸動到我的內心。」前幾天路上遇到一位同事，他這麼跟我說。

偶有讀者在我的文章底下留言，說這篇文章讓他很有共鳴，觸動到他的內心。

這些年無論是網路或實體文字（自己的出版本或報社專欄），長長短短各種文章也好幾千篇，有的文章博君一笑、有的歌頌生命或工作的熱情熱血、有的抱怨生活中的大小事，讀者們各種反應不一，好評負評都有。

我把「能夠感動人心」當做最大的讚美。

在我寫這些文字當下，追求的不是詞藻多麼華麗、內容是否聳動煽情，純粹就是描述一個真實的感受，真真切切發生的事與真真切切對內心的衝擊...

我發現，不需要多麼高級的寫作技巧，只要寫的文字是發字內心，也自然就能感動讀者的內心。

那天同事還問我：「為什麼你的故事可以那麼感動人？」

「真實，這些都是我真實的人生經歷與心路歷程，我相信能觸動自己內心的文字，也必定是可以觸動讀者內心的文字。」

我自己很喜歡閱讀，也試著從文字中認識作者的內心世界，文章看多了之後，是虛構還是真實感受、是發自真心的情感還是刻意賣弄文字灑狗血，其實是看的出來的。

電腦彼端的讀者，謝謝你們閱讀Peter Fu的文字，如果曾經有些文字觸動過你的內心，謝謝你的這份感動。

很多莫名其妙的人

「xx醫師，可否請你跟病人說明一下目前狀況，病人說他不知道可以回家了。」護理師對著工作中的醫師群喊話。

這句話很常出現在急診，當醫師判定病人可以離院，並開立出院醫囑後，護理師會拿批價單給病人並告知可以離院，然而病人常會一臉茫然「醫生什麼都沒跟我講，為什麼就叫我回家了？」

更常出現的場景，是醫師很疑惑地走去病人那邊：「我剛不是看過你，跟你說檢查正常，可以回家了？」

「喔。」病人什麼都沒再說，向護理師拿了批價單去辦離院手續。

「你必須理解，很多人都非常莫名其妙。」幾乎每天每一班都有類似的事，醫師與護理人員常會面面相覷，到底是誰的問題，我就會用這句話來開導大家，也是我坐在外科急診十幾年的心得。

前幾天有個家屬很兇地對我和護理師說：「你們把我爸爸藏去哪裡了？」（他真的很兇，然後真的用「藏」這個字～～）

「請問病人叫什麼名字？我查一下。」急診病人來來去去，或者剛好去做某個檢查，所以不在現場也很正常，我打算查一下病人動向。

「他剛剛明明就還在這裡！你們把他怎麼了？」家屬繼續很激動。

電腦上顯示的動態，病人還在急診現場，也沒有檢查在進行。

「會不會去上廁所？還是他出去找你了？」我很客氣地反問對方。

「不可能！我爸爸沒辦法下床！你們到底把他藏去哪裡？有什麼不能說的？」真的超級大聲。

「哇底家啦.................」隔壁床拉起來的床簾裡傳出聲音，原來老先生在尿尿把簾子拉起來，然後家屬走錯床走到隔壁。

「喔，歹勢。」家屬訕訕地走回父親的床位。

「你必須理解，很多人都非常莫名其妙。」我回頭跟大家說。

#地獄遊記